可事件而符合新注册资格或允许变更的申

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第 部分 - 重要计划信息和员工签名/日期：本部分包含员工在注册 FlexElect 时应了解的重要信息。员工签名证明其已拥有其他医疗和/或牙科保险，并且已阅读相关信息并同意现金选择注册授权书 (STD. C) 和 FlexElect 手册中概述的计划条款和条件。

第 节 - 生效日期：在开放注册期间，生效日期为 月 日。对于在开放注册期之外处理的文件，请参阅相应许可事件的生效日期规则。

第 部分 - 员工 CBID： 指明员工的集体谈判指定和单位。

第 部分 - 许可事件日期：对于因许请，请填写此部分。许可事件日 tg 到数据 是指员工经历有效的状态变更事件（许可事件）的日期。对于开放注册申请，请勿填写此部分。

第 节 - 许可事件代码：请根据本手册附录 A 中提供的代码填写相应的代码。许可事件代码指的是在计划年度内，由于有效的身份变更事件（许可事件）而允许的参保变更。开放参保申请无需填写此部分。



第 部分 - 附上健康表格 (HBD-)：如果员工对其当前的医疗保险计划进行任何更改，请在 my|CalPERS 确认后，将 HBD- 表格或“健康福利和参保历史记录”页面附在 FlexElect 注册表上，并勾选“是”复选框。如果员工对其当前的医疗保险计划不进行任何更改，请在 my|CalPERS 确认后，不要将 HBD- 表格或“健康福利和参保历史记录”页面附在 FlexElect 注册表上，并勾选“否”复选框。

第 部分 - 附上牙科表格 (STD. )：如果员工对其当前的牙科保险计划进行任何更改，请将 STD. 表格附在 FlexElect 注册表上，并勾选“是”。如果员工对其当前的牙科保险计划不进行任何更改，请勿将 STD. 表格附在 FlexElect 注册表上，并勾选“否”。

第 节 - 永久间歇性：请说明该员工是否为永久间歇性员工。

第 部分 - 机构代码：请填写员工的机构代码。

第 部分 - 单位代码： 指示员工的汇报单位代码。

第 部分 - 备注：请填写此部分以提供补充信息，从而阐明所采取的行动。如果员工同时注册了报销账户，请注明“附 STD. R 表格”。
重要提示：对于新注册员工，请描述使其获得新资格的许可事件。